经鼻蝶内镜手术 颅底硬膜外周怎么办？

前言：尽管迄今有很多报导描述过在经鼻蝶内镜忍术后修缮中会硬脑膜切口的合理性和必要性，但是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜切口翻修步骤尚没有得到流行病学上的评核。最近，来自日本东京大学神经除此以外科的 Hara 医师等对经鼻蝶内镜下混合惯用黏膜瓣的硬脑膜切口很高效率这一颅底翻修步骤否增加静脉溢透过了流行病学评核，并将文章发表在 World Neurosurgery 上。研究样本为来自东京大学病房 2010 年 6 月至 2015 年 5 月拒绝接受经鼻蝶内镜缝合忍术的 190 举例高血压。

迄今，经鼻蝶内镜下缝合忍术从未广泛成为肩区病变的首选治疗，都有垂体腺肉瘤、脑膜肉瘤、脊索肉瘤、神经鞘肉瘤和颅咽管肉瘤等。相对于习惯的开颅步骤，在一些颅底中会，经鼻蝶内镜缝合忍术方式具有微波及和清晰全景视野的优点。然而，经鼻蝶内镜下缝合忍术的一大缺点也格外引人注意，即忍术后静脉溢的很高风险性，尤其是在经鼻蝶内镜下扩大入路中会，颅底硬脑膜的也就是说更是很高效率上的一大同样。

有报导称，在肩结节脑膜肉瘤或颅咽管肉瘤高血压中会，忍术后静脉溢的死亡率达致了 4.6%～40%。到迄今为止，从未由各种各样的颅底腰椎的也就是说很高效率从未被报导，都有自体脂肪组织Dreamcast、硬脑膜切口、静脉Dreamcast、鼻中会隔心肌腹部（NSF）以及否协同惯用硬性工艺支撑物。然而，上述步骤的精准度在各类报导中会各不相同，至今也没有建立起颅底也就是说修缮的统一标准。此除此以外，持续性惯用腰大池引流的摆放也颇具争议。

现在，经鼻蝶内镜下惯用的忍术中会静脉溢这两项为 KELLY 这两项，即 0 级：未仔细观察到静脉溢，通过 Valsalva 动作确认；1 级：微小渗溢但无引人注意肩隔腰椎，通过 Valsalva 动作确认；2 级：中会等量静脉溢，有较引人注意的肩隔腰椎；3 级：显现出来大量静脉溢及大的肩隔腰椎。

鼻中会隔腹部（NSF）已被证实为传染病忍术后静脉溢最精确的步骤之一，并使得忍术后翻修修缮的精准度大幅度提很高，但在经鼻蝶内镜扩大入路缝合忍术的很高输水静脉溢高血压中会，实际上惯用鼻中会隔心肌腹部（NSF）仍然是缺少的。因此，多层封闭惯用静脉或脂肪组织Dreamcast或硬性工艺支撑物袋子鼻中会隔心肌腹部（NSF）仍被提拔协同惯用。

有报导称在很高输水静脉溢高血压中会，协同惯用无切口正方形Dreamcast和鼻中会隔心肌腹部（NSF）忍术后的静脉溢死亡率达致了 5.7%，另除此以外的一篇报导称惯用硬性工艺支撑的静脉Dreamcast忍术后静脉溢死亡率达致了 4.35%。

然而，硬性工艺支撑物的惯用也并不心里可实现的，举例如硬性工艺支撑物可能会惹来感染或在长期很高血压中会妨碍上皮的呈现出，或者一旦开刀，惯用硬性支撑物（如钛线下）将使得终于入路来得更为重要。

为此，Hara 医师等考虑硬脑膜切口后嵌入脂肪组织Dreamcast或静脉Dreamcast来换成硬性工艺支撑物。并且，Hara 医师等根据忍术中会静脉溢的这两项实施了一套颅底修缮的标准化流许。忍术中会静脉溢 1～2 级：自体脂肪组织Dreamcast，随后硬脑膜切口并以蝶窦粘膜瓣覆盖。忍术中会静脉溢 3 级：多层的正方形切口和补上非切口的静脉Dreamcast并覆盖以鼻中会隔心肌腹部（NSF）。忍术中会操纵参照上图 1、2、3。

上图 1. 少量、中会量静脉溢（等级 1 和 2）颅底翻修步骤。（A）蝶窦的粘膜瓣收获示意上图。蝶窦中会的等长被钻开以后，黏膜从蝶窦后壁除去。除去一般是从蝶窦的等长开始，然后被除去的粘膜被摆放临近计划颅底开放区。另除此以外，据估计有部分粘膜应与痕接触，保有心肌供应。为了防止粘膜阻挠后续缝合忍术数据流，用风湿绮放在粘膜颈侧引人注意部位去暂时翻修风湿。（B）内窥镜上图示全切一个无功用垂体腺肉瘤后的肩脊柱疝。少量静脉渗出的发挥作用。（C）腹部脂肪组织Dreamcast摆放在肩内。（D）以 6-0 尼龙线在肩底透过硬脑膜切口，一共切口 2 个点，每个点除此以外套有 3 针（虚线说明了如何将侧边）。（E）肩底硬脑膜切口示意上图。（F）切口后的硬脑膜和痕面覆盖有预留的带蒂蝶窦粘膜瓣，摆放后用肝细胞胶固定。（G）在摆放风湿绮在粘膜后腹部透过加固后，所有的Dreamcast物仅有用绵蝶窦内的 Beschitin-F 绮布海绵所卷起支撑

上图 2. 忍术中会大量静脉溢（3 级）的颅底翻修步骤。（A）颅咽管肉瘤被实质上除去后的内镜视野。第三脑室底从未被关上。（B）该嵌体阔静脉Dreamcast是用 6-0 尼龙线在 5 个点切口固定于硬脑膜边缘。（C）覆盖物阔静脉Dreamcast物摆放范围超过在除此以外设Dreamcast物和肩底硬脑膜。（D）表面Dreamcast物除此以外覆盖有鼻中会隔腹部

上图 3. 缝合具有广泛硬脑膜入侵的斜坡脊索肉瘤后忍术内镜照片。这个巨大的硬脑膜腰椎是缝合和浸润硬脑膜（虚线表示的硬膜腰椎的区域）后发挥作用的

Hara 医师等对经鼻蝶内镜缝合忍术中会很高输水静脉溢案举例的颅底翻修结果与以往报导透过了对比，并得出结果：经过 Hara 医师等标准化维修步骤后，忍术后静脉溢的死亡率相对其它较低，并且无一举例高血压行静脉溢的终于缝合忍术。其结果对比参照下表。

表 1 经鼻蝶内镜缝合忍术中会很高输水静脉溢处理方式情况注：CSF = 静脉溢，NSF = 鼻中会隔心肌腹部。

Hara 医师指出，运用于混合惯用粘膜瓣的硬膜切口很高效率来换成硬性工艺支撑物是安全精确的，并且能必需传染病经鼻蝶内镜缝合忍术后的静脉溢。惯用这种步骤，不需要持续性腰大池引流。

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